https://www.defense.gouv.fr/sites/default/files/bea-e/S-2021-18-A.PDF2.2.2. Recherche de la victime
- 16h17min34s : le second secouriste la repère et l’annonce sur le travers droit de l’hélicoptère tandis que
le reste de l’équipage la localise aussi.
Le pilote est focalisé sur les parapentes ;- 16h17min40s : le pilote vire à droite et passe à la verticale de la victime sans la voir,
en évitant un parapente
croisant à 125 m de l’hélicoptère ;- 16h17min49s : le pilote demande où est la victime et annonce qu’il ne l’a pas vue ;
- 16h17min50s à 16h18min : DRAGON 38 s’éloigne ensuite vers le nord le long de la pente en reprenant de
la vitesse jusqu’à 60 kt. Le médecin et les secouristes expliquent au pilote où se trouve la victime
en attirant
son attention sur les parapentes gênants situés à sa verticale ;- 16h18min à 16h18min15s : le pilote demande au MOB si c’est clair à gauche puis vire à gauche, face à la
vallée, en réduisant sa vitesse tandis que le
MOB surveille les parapentes. Le médecin annonce que la
victime se trouve sous les parapentes ;- 16h18min15s à 16h18min46s : DRAGON 38 progresse avec une vitesse sol de 20 kt et une vitesse indiquée
nulle en palier vers le secteur où se trouve la victime, selon un axe convergent de 30° avec le versant.
Il annonce son axe de dégagement à droite alors que le MOB et les autres occupants de l’hélicoptère lui
indiquent le positionnement de la victime, sous la ligne électrique ;
- 16h18min50s : le pilote annonce avoir localisé la victime.
Le pilote a eu l’occasion d’évaluer ces différents facteurs de risque en arrivant sur le site à une vitesse et une
hauteur raisonnables et lors de sa première évolution du type « paire de lunettes » par la gauche.
Il a ainsi
perçu une situation aéronautique générale présentant très peu de risque, à l’exception des parapentes.2.3.3.4. Présence de parapentes2.3.3.4.1. Limitation du volume des évolutions
À l’arrivée de l’hélicoptère sur le secteur d’intervention, au moins cinq parapentes évoluent entre 1 500 et
2 000 mètres d’altitude, au-dessus du lieu où se trouve la victime. Le MOB utilise la sirène de l’hélicoptère à
trois reprises pour signaler sa présence et provoquer leur éloignement. La plupart d’entre eux s’éloigne
lentement vers le sud pendant les deux premières minutes du survol du secteur par l’hélicoptère après que
l’un d’entre eux est passé à 125 m de l’hélicoptère. Malgré cela, la lenteur de leur déplacement fait qu’ils
limitent les évolutions du pilote sur le secteur sud du lieu où se trouve la victime pendant toute l’intervention.
De plus, l’un d’entre eux reste quelques centaines de mètres à l’ouest du restaurant d’altitude, ce qui empêche
d’aérer les évolutions vers la vallée. Même si l’éloignement vers le nord tel que pratiqué par le pilote à son
arrivée sur la zone reste possible dans un secteur angulaire limité, cette situation favorise l’adoption des
trajectoires pratiquées par le pilote, une fois la victime localisée. Ainsi, après cette phase, il part vers le nord
sur sa gauche au lieu de poursuivre son évolution en « paire de lunettes » vers le sud, ce secteur étant encore
occupé par les parapentes. De même, lorsqu’il s’éloigne vers la vallée pour se présenter à nouveau sur le
secteur de la zone d’atterrissage, il ne peut pas prolonger sa branche d’éloignement vers la vallée avant de se
retourner par la droite, ce qui hypothèque, dans la circonstance, l’aération de son évolution et la possibilité
de virer avec une hauteur raisonnable, permettant de stabiliser la trajectoire avant de s’engager dans le relief.
La présence de parapentes sur le secteur d’intervention a contraint le pilote dans le choix de ses trajectoires et
a favorisé son adoption de trajectoires insuffisamment aérées.
3.2. Causes de l’évènement
L’accident du DRAGON 38 est dû à la combinaison des facteurs énoncés ci-après :
- la décision du pilote de réaliser un dégagement non nécessaire du point de vue aérodynamique, due à :
la conscience erronée du pilote de l’attitude en roulis de l’hélicoptère et de sa vitesse sol ;
la perception d’une situation du vol non conforme à l’attendu par le pilote ;
la représentation du pilote de la faisabilité d’une telle manœuvre ;
- la perte de hauteur supérieure à la marge disponible lors du dégagement, due à :
la situation défavorable de l’hélicoptère vis-à-vis de son environnement juste avant le dégagement ;
une erreur de pilotage générant une inclinaison trop forte en roulis au regard de la vitesse de
l’hélicoptère et de sa hauteur ;
un maintien de la conscience erronée du pilote de l’attitude en roulis de l’hélicoptère pendant le
dégagement ;
la décision de dégager par la droite ;
une action trop tardive et insuffisamment vigoureuse du pilote au pas collectif ;
un déficit de conscience du pilote d’une collision imminente avec le sol ;
un déficit de perception du terrain par le pilote sous la trajectoire de dégagement ;
- l’adoption de trajectoires en décalage avec les pratiques recommandées en vol en montagne, à partir de
la localisation de la victime et jusqu’à l’initiation du dégagement. Ce choix trouve son origine dans :
la juste appréciation du faible risque externe de devoir dégager par le pilote ;
l’absence de conscience de son propre facteur de risque individuel par le pilote ;
la présence de parapentes sur la zone, contraignant le pilote dans le choix de ses évolutions ;- le niveau de performance cognitive amoindri du pilote, au travers :
d’un déficit de dissociation d’attention ;
d’un déficit de contrôle instrumental ;
de probables illusions d’orientation ;
- les facteurs suivants influant sur le niveau de performances cognitives du pilote :
un certain niveau de fatigue mentale du pilote ;
une baisse de vigilance probable associée au début de la digestion ;
les contraintes physiologiques dues à une déshydratation partielle possible et à un apport nutritionnel
insuffisant ;
un relâchement possible du pilote, lors de la dernière évolution, à l’origine d’une démobilisation
potentielle de ses ressources.
